黄山区司法局证明事项告知承诺书

一、基本信息

(一)申请人

姓名:                         联系方式:

证件类型:                    证件编号:

(二)行政机关

名称:                     联系方式:

二、行政机关告知

(一)证明事项名称

……

(二)证明用途（申请事项名称）

……

(三)设定证明的依据

……

(四)证明的内容

……

(五)告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

(六)承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。

(七)承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。

(八)不实承诺的法律责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入安徽省黄山市公共信用信息目录，对隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的承诺人，依法作出如下处理：

1.撤销申请事项已作出的决定；

2.申请事项属于法律援助事项的，责令退赔法律援助案件补贴；

3.依法可以行政处罚的，给予行政处罚；

4.纳入诚信档案和虚假承诺黑名单；

5.通过新媒体曝光、舆论施压惩戒、信用等级评价、失信名单公示等多种手段实施联合惩戒；

6.今后不再适用告知承诺制；

7.造成其他个人、单位或组织损失、支付劳务等责任的，依法承担赔偿、补偿等民事法律责任；

8.依法应当承担的其他法律责任。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺:

(一)已经知晓行政机关告知的全部内容；

(二)自身已符合行政机关告知的条件、要求，具体是:

                                                      。

(三)愿意承担不实承诺的法律责任;

(四)本人承诺行政机关就申请事项作出决定后可核查方式包括:

1.在区政府网站、所在村组（社区）等范围，公示《证明事项告知承诺书》所载的信息，接受社会监督；

2.向其他有关部门、组织核查相关信息；

3.向乡镇、村组核查或入户调查相关信息；

4.其他可以核查的方式。

本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验。

(五)本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确;

(六)上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人（承诺人）签名：        行政机关(公章): 

日期:                           日期:       

(本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。)