【负责人解读】区卫生健康委党组成员、副主任王正明解读《黄山区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案》

问：制定本方案的背景和依据是？

为保障医保基金安全、提升医 疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，根据《关于 印发安徽省集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专 项行动实施方案的通知》（皖卫函〔2023〕360 号）文件要求， 决定从 2023 年 11 月到 2025 年 12 月，组织全区各级各类医疗 机构开展为期 3 年的集中整治违法违规获取医保基金专项行动(以下简称专项行动),特制定本实施方案。

问：对各医疗机构的总体要求是？

各医疗机构要提高政治站位，切实履行主体责任，进一步 规范诊疗行为和计价收费行为，确保合法合规获取医保基金，推动医疗卫生健康事业高质量发展。

问：行动的主要内容是？

规范诊疗行为、规范计价行为、落实信息公开、规范收费行为、夯实自查自纠机制、务实管理部门职责、强化信息化审核监管、强化遵纪守法意识和行风建设、加强宣传培训

问：重点整治的内容是什么？

（ 一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

（ 二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、 电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）分解住院、挂床住院；

（五）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

（六）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（七） 串换药品、 医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（八）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（九）其他骗取医保基金支出的行为。

问：专项行动分几个阶段实施？

(一)自查自纠阶段。各医疗机构要按照本方案认真开展自查工作，对照重点整治问题，每年度开展一次自查自纠，建 立问题台账。每年年底前，向卫生健康委反馈自查自纠问题及整改结果。

(二)督查整改阶段。各医疗机构对自查发现的问题和风险点要坚持立行立改。建立整改台账，明确整改责任科室、责任人和整改时限，确保全部整改到位，区卫生健康委将不定期开展抽查检查。

(三)总结提高阶段。区卫生健康委每年度对各医疗机构专项行动进行全面总结，对工作不力的医疗机构或者医务人员采取通报、约谈等方式追责问责，情节严重的依法依规处置。

问：具体的工作要求是？

（一）加强组织领导，强化责任追究。成立由委领导任组 长，人事、医政、妇幼等职能部门负责人为成员的领导小组(见附 件)，切实承担落实对辖区内各类医疗机构的监管责任。各医疗机 构要切实承担落实本单位规范获取医保基金的主体责任，主要负责 同志为第一责任人，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的责任人和经办人员要依法依规严厉问责。

（二）健全长效机制，加大处罚力度。针对行动中发现的 突出问题、共性问题，医保基金管理使用的短板弱项，进一步完善 制度建设，促进医保基金合理使用。各医疗机构对自查自纠中发现 的问题建立台账，立行立改，情节严重的依法依规处置，严惩涉 事科室和个人，并与医院评审评价、医疗机构校验、评优评先、经济处罚等挂钩。

（三）开展指导检查，做好资料报送。 区卫生健康委每年 度对辖区内医疗机构开展一次调研指导和抽查检查，指导发现问题的医疗机构全面完成整改工作。各医疗机构每年 12 月 20 日前报送自查自纠工作情况在内的专项行动实施情况(包括但不限于工作措施、取得的成效、发现的问题、典型经验和制度建设等)，材料电子版及盖章扫描版发至邮箱 1120657421@qq.com。区卫生健康委医政医管股联系人： 高珊，联系电话：0559-8500556。