对推进DIP改革的政策解读

DIP，是基于大数据的病种分值付费方式，是一种新的医保支付方式。医保向医院付费，以往是“按项目”、“按人头”的一刀切方式。但不同疾病、不同治疗方式、不同病人的医疗资源消耗实际千差万别。DIP则是基于医院前3年的数据，以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正。换句话说，即医保定“工分”，医院挣“工分”，有利于医院按定位收治病人，推动分级诊疗。更通俗的理解，疾病越严重，治疗难度越大、消耗越多，医院得到医保收入越多。它也像一把尺子，度量出各个医院之间、医院内部科室之间医疗服务的差距。多达几万种的DIP路径，在总的医疗费用不变的情况下，也可以用于同一个病种的多种治疗途径。例如，不同原因的肺癌，在其它控费标准下诊疗路径单一，但在DIP下，可以添加基因检测确定病因，并根据病因选择治疗方法，新的检查和治疗手段都可以纳入。患者在不同的级别医院做同样的治疗价格是不一样的，这样的设置有助于分级诊疗的推进。

推行DIP付费不是拿医保的总费用来卡医院的发展，而是让医院的医保基金用在真正需要的病人身上，不要把医保总盘子用在简单保守治疗上。换句话说，DIP并非简单的“医保控费”，而是在“规范医生诊疗行为、提升学科水平”方面，它是一个绝佳手段。医改的难点是推动医生群体的诊疗模式转型升级，模式如不规范或不发生改变，改革很难进行。认识DIP，着力从以下四个方面理解：

一、医院转型发展要从单纯“管理驱动”向“学科和专病驱动”转变

国家医保局成立以来，接踵而至的医改政策，降检查费用、降药费降耗材费用，像组合拳一般，令无数公立医院猝不及防。以往，医院一味以开药、开检查，抢占病人、创造营收的时代，随着改革深入，这些现象即将落幕。

以上海十院为例，上海林立着37家三甲医院，科室排名在全上海倒数，科室人才紧缺。但糖尿病患者，并不缺，两层楼病房，70多张床，躺满了前来输液、治疗并发症的老头老太太。他们平均年龄70岁，90%都是当地人，有些甚至把病房当成了家。这简直和一个县医院没有差别。靠输液治疗糖尿病，对于一个追求医术的医生而言，没有任何意义。上海大医院太多，上海十院，虽处闹市，但名不见经传，更别提在全国的影响力。瑞金、中山这些顶尖医院，随便一个医生坐在诊室里，病人慕名就来了。就像可口可乐，如今根本就不需要做广告。外地患者到上海来，首先到瑞金、中山、华山等，在那住不上院了，再到十院。我们是捡人家吃剩的。底子积累很重要，弯道超车异常困难。先从改变管理模式、服务模式做起，但服务做好，不等于病人就会多。管理驱动到了天花板，医院行政指标吩咐下去后，几乎没有效果，医院传统管理犹如“重拳打在棉花上”，几乎没有效果。医院只有靠品牌、技术、口碑来拉动的，医院最后的管理能力也都反映在专病的治疗水平上。

二、医生抓绩效要从“抢床位”到“抓病种”的转变

经大数据分析，一家三级医院300个病种就能决定医院85%以上的收入，一个大科室一般是7～8个病种，就决定了科室85%的收入。

在此前，如果胃癌的平均住院天数是5天，术前等候4天。但这里面要花费多少医生的精力，要消耗多少药品和耗材，院长并不清楚。但如今根据全市的大数据，利用DIP这个公式计算，不仅知道自己医院的成本，还能知道别的医院消耗情况、手术难易程度。

不超医保盘子，把简单病种、浪费医保的病种，慢慢去掉，像阑尾疝气、保守治疗等，下沉到二级、社区医院，或者转到门诊做日间治疗。复杂病种收入的变多，提升医院的水平。首先找到医院要重点发展的300个病种，由医务处统一考核。并且，对各科室病种难度系数对应的效益指标进行了分析。比如，根据骨科病种分析结果得出结论，关节炎的保守治疗不应该由三级医院来收治，而对于高难度的全部/部分膝关节置换和全髋关节置换的病患，医院应该积极鼓励医生多尝试治疗这类难度高的病种。过去几年的数据显示，上海十院一年普外科开2万台手术，其中胃癌800台，肠癌600台，一共1400台。剩下的18600台手术是胆囊、阑尾、疝气这种普通手术。科室多收了简单手术的病人，院方不仅不设奖金，对有些行为还要罚款，宁愿让床位空着，也不收治那些简易手术病人。

病床管理模式，是一种根深蒂固的思维方式，过往绩效考核，始终和“床”套牢，评判标准无非是床均费用、平均住院天数。床位越多、病人越多，收入越多，几乎是一个难以扭转的固化思维。很多主任把床位看得比家产还要高，不肯交出来的，但至于床位亏不亏，能不能做到经济效益和价值，他不管的。反过来，我们医院的管理者却要思考，能不能让这个床位增值？从努力实现“抢床位”到“抓病种”的转变。

三、粗放诊治模式要向病因学诊治模式转变

医院要发展，就要让医生明白不是只看病，而是看哪些病种，怎么看？而不是原来简单的开药、检查这种看病模式。比如肺癌，先思考，是什么病因，是腺癌还是鳞癌？有没有基因位点突变？有的话要做基因检测。有没有免疫卡点，有的话需要进一步检测。诊断手段，一是胸片，二是CT，三是体液培养加上检查，看看有没有癌细胞。四是，胸部CT再加穿刺，五是PET-CT……

总之，需要制定新的指南规范，规定什么样的病，应该做什么样的检测。如果说你这个医院只有做血常规、B超、核素加免疫指标体系，医保收入的瓶颈就卡在这里了。涉及到300个重点病种的科室，依据指南规范、诊疗路径，再制定疾病诊断标准，出台各自疾病诊断标准的册子。

以往，医生的诊疗路径并不规范。例如，一个甲亢病人心慌，到了急诊，如果遇见一个经验不丰富的医生，会按照急性心梗的诊疗路径处理，赶紧做心电图，放支架，然后放起搏器，最后病人昏过去了。也曾见发生患糖尿病的孕妇腹泻入院，医生诊断急性胃肠炎，赶紧补充葡萄糖，把病人给补昏迷了。

但改变医生的诊疗模式，是一个极为痛苦过程。在一个主治医生看来，做含金量高的手术，是需要各个学科之间的配合的。高难度的手术，手术风险大，医疗事故的概率高，如果科主任马上要退休了，是不愿惹麻烦的。对于医生来说，如果在过去的模式下，医生收入不错，吃饱喝足，也不会积极改变。另一方面，医生平时压力非常大。又要看病，又要写科研，要教学，回家还得看孩子，让他花时间去转，太难。一开始多数医生非常固执，听不进去改革方式，甚至我行我素。但医生们的执行力很强，只要他们认同DIP，马上就会很快改过来。

四、绩效考核从单纯考核收入向是否有利于学科转型升级转变

提高医院诊治能力，多治疗难度系数高的病种，这与个人绩效、医院收入紧密挂钩的管理工具，无疑激发了医院淘汰“落后病种”的革命，这也就是学科转型思路。科学的绩效评判的标准应该是，是否有优势病种深度诊断？是否操作和治疗类比例高、有新的治疗模式？同一病种治疗结构是否丰富？关键疗效指标是否改善？反之，简单手术开的刀越多，未必奖金越多。以下例举部分学科转型案例：

超声医学科转型：不能老做彩超，一个甲状腺超声35块，原来是75块，越做越亏。要做超声病房，要做超声介入治疗，均次费用才会拉起来，才能把诊疗水平提高。

结直肠肿瘤中心：打造的一站式的中心模式，牵涉到科室协调方方面面，肠镜检查阳性—结直肠肿瘤整合门诊— B超排除肝转移—快速病理、入院—立即或次日手术，一站式中心建立。一个肠癌，可以做到当天做肠道准备，当天做肠镜，当天出病理，当天手术。去年这样的一站式结直肠肿瘤手术完成了101台，这样病人就留住了。在一站式服务过程中，术前等候缩短了4天，平均住院的时间下降3.73天，每一例均次费用下降了5000元。医保结余的5000块钱里，2500块钱奖励医生，医生奖金比原来多。

心内科：相较于单一的消融和封堵分步术式，“消融+左心耳封堵一站式手术"可以减少并发症、降低卒中风险、缩短住院时间、减轻患者负担。据统计，目前患者平均住院天数由11.7天下降至6天，根据DIP测算，较传统手术费用下降7.7%。即便在心脏支架由1万余元降到几百块后，科室一年的总收入降低6000万，心内科室医保结余却扭亏为盈，增幅高达1.12倍。

内分泌代谢科：糖尿病和甲状腺疾病，不需要入院治疗。医院开始收肥胖患者入院，这些患者要代谢管理，要减重，还要手术，都在内分泌代谢科完成。

总之，国家推行临床路径管理，旨在规范医疗行为，保障医疗质量和安全、降低患者负担，这与医保支付方式改革的政策预期一致。充分发挥DIP特色与临床路径相结合，是未来医保支付改革的发展方向。

作为区县这一级如何应对国家推行DIP医保支付方式改革？

1、组织学习宣传DIP的内容及操作方法；

2、各级医疗机构疏理各自主抓的病种；

3、承接三甲医院拒收的病种患者及术后患者；

4、出台符合DIP支付方式的绩效管理办法。