黄山区医疗保障局关于印发《2024年全区医疗保障工作要点》和《2024年重点工作任务分解表》的通知

本局各股室、局属二级机构：

现将《2024年全区医疗保障工作要点》和《2024年重点工作任务分解表》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

附件：2024年重点工作任务分解表

黄山区医疗保障局

2024年3月12日

2024年全区医疗保障工作要点

2024年是中华人民共和国成立75周年，是实现“十四五”规划目标任务的关键一年，全区医疗保障工作要坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神、习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述、市委七届六中全会和区委七届六次全体会议精神，坚持稳中求进的工作总基调，全面完整准确贯彻新发展理念融入和服务新发展格局，坚持党要管党从严治党，以奋发有为的精神状态和强烈的责任感使命感，真抓实干、攻坚克难；坚持以人民为中心统筹推进医疗保障供给侧改革，不断释放便民惠民医保红利增进民生福祉，助力新型城乡化乡村全面振兴；坚持行风、业务一起抓两手硬，扎实做好主题教育后半篇文章切实防范重大风险隐患，提升医疗保障问题源头治理水平，推进全区医疗保障事业的高质量发展，努力展现黄山区医保的更大担当。

一、持之以恒深入推进全面从严治党走

深入贯彻新时代党的建设总要求，全面加强党的建设，以实际行动坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”统一思想、统一意志、统一行动，筑牢医保党员干部的“根”和“魂”。持续巩固拓展主题教育成果，坚持党要管党，落实全面从严治党主体责任以上率下做好表率，严于律己、严 负其责、严管所辖，努力在系统内营造开拓进取、勇于担当的干事创业良好氛围。

1.坚持党建引领传承红色基因。以党建红引领医保持 续增强“医保先锋 守护太平”党建品牌和机关书记项目影响力，创新开展“党建+”主题党日活动，常态化开展“走基层进社区政策宣讲”“医保服务上门办”活动，开展“医保暖心服务”等活动；持续将党建紧密融入医保工作的各个环节和场景及热线走基层等宣传活动，推进政务新媒体建设提高宣传成效。

2.坚持反腐倡廉和正风肃纪一起抓。坚定不移推动医药 领域腐败问题集中整治向纵深发展，聚焦基金拨付、集中采 购、监管稽核等关键少数、重点岗位持续发力、久久为功， 坚决纠正业务问题背后的政治偏差，一体推进不敢腐、不能 腐、不想腐，始终把政治建设摆在机关党建首要位置，自觉 遵守党的政治纪律和政治规矩，不断巩固旗帜鲜明讲政治、从严从紧抓纪律的政治生态。

3.坚持换位思考、开门办公不断丰富行风内涵建设。常 态长效纠治“四风”顽疾及参保群众在政务服务、经办管理 及监管稽核等环节中的堵点、痛点，开展岗位评先评优活动，持续开展新进人员轮岗、练兵比武培训等活动，充分发挥党的政治优势、组织优势、群众优势，不断激发干部职工昂扬斗志，从“六破六立”入手，努力锻造出一支“忠专实”“勤正廉”的医保干部队伍。

二、 步调一致稳妥推进医保机制改革

4.完善医疗保障三重保障等制度。坚持“量力而行、尽力而为”,充分考虑基金的承受能力，按照国家、省、市局的部署不断强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平；配合市级医保部门科学测算大病保险筹资标准并建立与承办机构风险共担机制，逐步完善大病保险起付线、报销比例和年度报销限额等政策与医疗保障待遇清单衔接并轨；规范落实医疗救助待遇，实现救助对象应保尽保、应助尽助；完善基本医保门诊慢特病政策措施。

5.加大医保待遇政策供给。按照省、市局统一部署落实基本医疗保险省级统筹等各项任务，进一步完善全市统一的城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险待遇政策；完善生育保险制度，按照省、市级部署适时开展长期护理保险工作，建立权责清晰、待遇明确、公平适度、服务优质的“1+N” 长期护理保险制度；加强与商业保险机构合作，支持商业健康保险产品对基本医保目录外费用的承接保障。

6.推行多元复合式医保支付方式改革。根据市级统一部署继续推进DIP支付方式实际运行，不断完善核心病种、辅助目录并根据需要调整清算规则和考核细则；继续推进完善血透患者打包付费支付方式；积极试点开展基层医疗机构日间病床支付方式，探索康复类患者按床日付费机制和门诊按人头付费机制。

7.完善全区医疗服务价格体系。秉承“走小步、不停步”的思路，持续优化调整医疗服务价格，逐步理顺医疗服务比价关系，疏导医疗服务价格突出矛盾。按照省、市局统一部署适时开展医疗服务价格专项调整。探索联合卫生健康部门管理新增(新开展)医疗服务项目及价格，建立梯次合理的县、乡两级医院医疗服务项目收费价格体系和待遇报销政策。对使用大型设备检查涉及的医疗服务项目价格开展专项治理。

8.全力推进药耗集采落地执行。完成全省中成药第二阶段带量采购工作；牵头全市部分低值医用耗材集中带量采购工作；不折不扣落实国家、省、市级集中带量采购中选结果，严肃查处线下采购行为并及时移交问题线索；规范药品挂网采购行为，会同相关部门开展非集采品种价格虚高乱象，净化医药市场；完善药品集采结余留用考核方案，在省、市局指导下适时开展医用高值耗材结余留用，积极做好集采经办服务和监管。

9.支持新安医学传承创新发展。持续探索DIP模式下的中医支付方式，建立本地特色的中医核心病组，逐步实行精准支付体现中医的实际价值；探索中医门诊特色病种打包付费机制；继续扩大中医优势病种按疗效价值付费试点病种和范围，鼓励开展基层中医按床日付费助力基层医疗机构发展；支持符合条件的中医院内制剂、民间验方等非物质文化遗产纳入医保支付范围，积极引入社会资本助推中医药产业培育壮大。

10.落实“三医”联动工作。协同推 进县域医共体建设提升基层医疗服务能力；鼓励民营医疗机构参与集采，适时尝试推行医保支付参考价，使有限的医保基金得到更高效使用，推动医保、医疗、医药的协同发展。

三、加大力度持续推进医保基金监管

11.强化法治政府建设。全面落实《党政主要负责同志  履行推进法治建设第一责任人职责规定》和法治政府建设责 任制，深入学习贯彻习近平法治思想，全面梳理医疗保障政策法规、规章制度等规范性文件的合法性审查、公平竞争审查和备案审查工作。强化干部职工法治意识，开展普法、执法规范化培训提高医保工作法治化水平，进一步完善案件审查制度，坚持严格规范公正文明执法，做到有法可依有法必依。

12.强化日常监管稽核检查。对全区所有定点医药机构 开展全覆盖检查，对重点机构开展专项督查，对区、中两院开展市级交叉互查，持续创建安全规范使用医保基金环境。聚焦重点领域、重点对象，开展打击欺诈骗保专项整治；强化医疗机构政策培训和协议执行，要求规范医疗服务行为同时，对医保服务、数据报送、费用审核、申报结算等进行全覆盖考核与资金分配、奖励挂钩，激发医疗机构基金监管的内生动力；加强零售医药机构协议管理，重点加强双通道药店稽核督促合规使用医保基金；常态化开展纳入大病保险报销病案抽检并督促商保机构履行监管职责。

13.强化部门联合监管。创新与卫健、市场、公安、纪检等部门协调联动机制，深化部门之间的横向联系，重点是 信息共享、联合执法、结果互用、问题移交、一案多处等方 面，构建职责清晰的基金监管外围框架；持续开展医保基金 监管集中宣传月活动，规范举报线索办理流程和扩大举报渠 道；强化医保基金信用监管，不断完善信用评价指标体系和 守信激励和失信惩戒机制建设；分析基金区域外主要流向， 加强医保系统间纵向联系，尝试联合就医地医保部门将异地 就医费用一并核查、统一处理机制，重点探索与长三角地区医保部门合作，开展联审互查。

四、开拓创新加快推进智慧医保建设

14.推进医保数据“两结合三赋能”。按照市局部署推进医保大数据上下贯通、左右融通的能力和水平，特别是政务与业务之间的协同融合，拓展更多的医保码便民应用场景；继续完善医保信息平台功能，支撑业务及经办需求，推动更多医保公共服务事项线上办；探索应用区块链技术强化医药机构进销存、贯标监管，开展医保信息综合治理；慢病续方管理平台建设及运用探索慢病患者管理新模式；继续建立健全网络和信息系统安全防护，提升网络安全防护能力；研究开展医保数据中心云平台扩容工作，保障全区医保事业发展；构建医保数据池，打造统一数据支撑，提供数据汇聚、数据治理、数据开发、数据服务等数据能力。

15.推进智能化监管建设。探索DIP支付方式下的智能 监管模式，严厉查处分解住院、高套低标、转移费用、推诿 患者等违规行为；持续推进智能监管子系统建设，注重事前 事中审核，充实完善省级智能监控“规则库”和“知识库”; 探索建立本地大数据筛查模型，异常数据集中分析，特别是 大额费用、纠纷病案、特殊病例等。

16.推进经办智慧化建设。大力推进处方流转平台建设， 积极打造15分钟医保购药服务圈，有序将符合条件的定点零售药店纳入职工门诊共济范围；大力开展公共服务基层代办系统试点及推广，实现一窗通办，提升基层办件能力助力15分钟医保经办服务圈打造；大力开展跨省电子票据应用， 扎实推进跨省直接结算工作；大力宣传医保公共服务平台、  医保服务APP 等渠道应用，推进医保服务“网上办”“自助办”“刷脸办”,慢病鉴定“网上办”。

五 、靶向施策纵深推进惠民便民举措

17.持续落实全民参保计划。全面开展参保人数、特殊  人群等核查比对工作，建立参保人员数据库并动态更新，确 保参保基础数据真实准确；探索开展人员参保登记、停保动 态管理机制及线上联办工作；进一步优化城镇职工医保费申报缴纳调整流程；继续做好城乡居民医保参保登记同时，加强与乡村振兴、民政等部门对接，确保农村低收入人口和稳 定脱贫人口应参尽参。重点聚焦灵活就业人员、非义务教育 段学生及儿童、新生儿、流动人口等重点人群，动员更多符 合条件的人员积极参保，巩固提升参保覆盖面稳住基金运行基本盘。

18.强化基金绩效管理助民生。充分发挥绩效考核指挥  棒作用，全面实施预算绩效管理，完善城乡居民基本医疗保 险和医疗救助补助资金使用绩效评价体系，强化绩效结果运用，确保各类救助、补助资金充分发挥最大的惠民效果。

19.夯实医保经办服务规范建设。继续严格落实国家医 保局《医疗保障经办管理服务规范建设专项行动工作方案》 要求，落实综合柜台制、统一办事项、规范服务内涵等；继续推进区镇村组四级医保服务网络建设，持续开展医保政策业务培训，按照“六个一”标准打造“医保经办15分钟服务圈”, 探索商保机构、银行网点等开展医保经办服务；继续开展医保经办服务便民活动，缩短办件时间减少办事环节。

20.持续做好“民声呼应”及信访维稳工作。严格按照   六快机制要求，构建民生呼应解民忧的长效机制解决医保领  域群众急难愁盼，树立“群众利益无小事、一枝一叶总关情” 的理念，继续落实负责同志包保联系、领导坐班、领导接访等制度；落实“党建+信访”工作机制，政策指导、现场处置相结合，重点是医保领城信访突出问题、重复信访件，全力维护全区医保系统的长治久安、和谐稳定。

21.全力办好医保民生事项。按照省、市、区部署要求，全力做好37项惠民便民措施、医保民生实事，全面推进乡村振兴工作，常态化做好监测预警、数据推送、部门协作等工作，完善健全防范化解因病返贫致贫监测预警机制，充分发挥医疗保障对大病患者兜底减负功能，助力徽风皖韵宜居宜业和美乡村建设。