【部门解读】黄山区医保局解读《黄山区医保局2025年重点工作任务清单》

一、出台背景和依据

为深入贯彻落实国家及省、市相关决策部署，黄山区医保局本区实际，针对当前医保覆盖面不足、基金监管压力增大、服务效能有待提升等问题，制定2025年重点工作清单。

二、制定意义和总体考虑

意义：通过明确2025年重点任务，推动全民参保计划落地、优化医保支付方式、强化基金监管、提升服务水平，切实保障群众医疗权益，助力乡村振兴。

总体考虑：以“保基本、全覆盖、可持续”为核心，平衡医保基金收支，强化信息化支撑，推动政策创新与监管协同，确保医保制度长期稳定运行。

三、研判和起草过程

结合2024年医保基金运行数据、参保结构分析及群众需求调研，识别痛点问题。

四、工作目标和重点任务

目标：

实现基本医保参保率≥99%，全民参保数据库全覆盖；

医保基金收支平衡，风险预警机制常态化；

药品耗材集采中选产品使用率达90%以上。

重点任务：

持续推进参保扩面，精准覆盖城乡居民及新业态从业人员；

健全多层次保障体系，推动职工医保省级统筹、大病保险规范；

深化支付方式改革，落实DIP付费及中医优势病种按疗效付费试点；

强化基金监管，开展重点领域专项检查及追溯码应用；

提升服务效能，拓展“15分钟服务圈”、异地就医直接结算。

五、主要内容

参保扩面：落实“全民参保计划”，动态分析参保结构，推进数据库建设。

多层次保障：规范大病保险、医疗救助，探索长期护理保险经办。

支付改革：按病种分值付费（DIP）2.0版落地，试点基层日间病床结算。

药品招采：执行国家集采结果，推动医保基金与药企直接结算。

价格治理：建立药店“量价比较指数”，动态调整医疗服务价格。

基金监管：专项整治肿瘤、麻醉等重点领域，实施支付资格记分管理。

信息化建设：推进医保零星报销OCR智能审核、“医保钱包”试点。

六、创新举措

长期护理保险试点：根据国家部署适时启动，填补失能人员保障空白。

医保比价系统深化：建立定点药店量价指数，引导药品价格透明化。

DIP与医共体预算衔接：统筹支付方式改革与基层医疗资源分配。

“医保15分钟服务圈”：整合合作网点，推动服务向农村延伸。

智慧医保应用：探索处方流转、床边结算等“一体化服务”场景。

七、保障举措

责任分工：明确责任领导及主、协办科室，确保任务到人。

时限管理：设定阶段性节点，定期督查进度。

协同机制：联合卫健、市管部门开展联合检查，强化跨部门协作。

能力建设：组织医保政策培训、行业练兵，提升经办人员专业水平。

八、解读机关、解读人及联系方式。

黄山区医疗保障局金学谦，8536001。