黄山区城乡医疗救助实施办法政策解读

根据《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2019〕14号）、《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）、《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）、《安徽省城乡医疗救助实施办法》和《黄山市城乡医疗救助实施办法》等文件精神，为进一步完善我区城乡医疗救助制度，制定本实施办法。

    一、指导思想

    以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大精神，健全社会救助体系，保障困难群众基本医疗权益，提高保障和改善民生水平，采取有效措施，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，为决胜全面建成小康社会提供健康保障。

    二、目标任务

    资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

    三、救助对象

    救助对象需具有本区户籍，包括最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；特困供养人员；农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）；低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；当地政府规定的其他特殊困难人员。

    四、救助范围

    （一）对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设病种限制。对低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者和其他特殊困难人员实施医疗救助，须是重特大疾病或重症慢性病。

    重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围要考虑收入水平略高于贫困人口的群体，既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种与2018年病种保持一致，主要是：严重器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、乳腺癌等各种恶性肿瘤、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、重性精神疾病、晚期血吸虫病和其他重症慢性病。对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照黄山区大病保险的相关规定确定。

    （二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用超过20000元以上的，按3000元的标准定额救助。对实行单病种定额付费无法区分合规医疗费用的，合规自付医疗费用按基本医疗保险和各种保险报销后剩余的医疗费用确定。

    五、救助标准

（一）医疗救助的起付线标准为救助对象因患病住院治疗过程中个人实际承担的医疗费用，并实行年度总额计算。 对低保对象、特困供养人员和贫困人口不设医疗救助起付线；低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者医疗救助起付线为2万元。

对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，分别按《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。

（二）救助对象个人实际承担的医疗费用按下列比例和额度给予救助：

1、低保对象在年度救助限额内，合规住院自付费用救助比例按70%予以救助，全年救助额不超过10000元；特困供养人员按80%予以救助，全年救助额不超过20000元；贫困人口的医疗救助比例及资金结算方式按照《关于印发黄山区农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案的通知》（黄卫计〔2016〕141号）的规定实施。

2、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者年医疗自付费用达到2万元后实行分段比例予以救助。

 =1 \* GB2 ⑴年医疗自付费用达到2万元至3万元以下的，按6000元的标准予以救助；

 =2 \* GB2 ⑵年医疗自付费用达到3万元至4万元以下的，按8000的标准予以救助；

 =3 \* GB2 ⑶年医疗自付费用达到4万元以上的，按10000元的标准予以救助。

    六、救助方式

    （一）资助参保。资助低保对象、特困供养人员、贫困人口参加城乡居民基本医疗保险。其中，对低保对象、特困供养人员和贫困人口代其缴纳个人应负担的全部参保资金。

    （二）实施住院救助。对救助对象中的大病及重症慢性病患者，视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，可采取按病种付费等方式给予救助。

（三）规范门诊救助。重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。对纳入城乡居民基本医保政策范围内的普通大额门诊（含城乡居民基本医保核定的常见慢性病）医疗费用，其救助标准则按其自负合规医疗费用，在扣除5000元起付线后按30%比例救助，年度内救助额封顶为2000元。

    七、救助的申请、审批程序

（一）城乡困难群众需要医疗救助的，应向患病居民户籍所在地乡镇政府提出申请，并根据不同救助对象类别如实提供下列材料：

1、《黄山区城乡医疗救助申请审批表》；

2、身份证或户口本有关证明材料；

3、相关医疗机构的诊断书、住院小结等病历资料；

4、医疗保险（含商业性保险）部门报销凭证或医疗原始票据；

5、医疗保障部门要求提供的其他证明材料。

（二）乡镇在接到申请材料后的5个工作日内，应派人入户调查、审核，并及时上报区医疗保障部门。区医疗保障部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。区财政部门在接到区医疗保障部门的审批表后，于3个工作日内将救助资金拨付到指定金融机构，通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。

如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核审批。对不符合救助条件的，受理单位要书面说明理由，并通知申请人。   

（三）规范医疗救助台账，建立信息准确、数据完善的救助花名册，实时掌握医疗救助基金收支情况。加强医疗救助档案管理，要在电子档案基础上，建立完善纸质档案，确保个人救助档案中定点医疗机构提供的费用结算清单、医疗费用凭证、出院小结等相关凭证齐全。

    八、基金筹集管理

    （一）医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。区财政部门要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由同级财政及时予以弥补。

    （二）坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。

    （三）区财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。

    九、保障措施

    （一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，由医保部门牵头组织实施，民政部门负责低保对象、低收入家庭及特困供养人员认定，扶贫部门负责做好贫困人口建档立卡信息审核认定，卫健部门加强对医疗机构的监督管理，财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。

    （二）加强协调配合。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。

    （三）严格监督考核。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。